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為何益生菌中不宜添加腸球菌？什么樣的益生菌值得推薦？

     腸球菌作為腸道正常菌群，在調(diào)理腸胃健康方面發(fā)揮著明顯的益生作用，多種腸球菌菌株也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種藥物和發(fā)酵食品中。然而，近年來(lái)隨著院內(nèi)感染中腸球菌不斷被發(fā)現(xiàn)，其潛在安全性受到了很大爭(zhēng)議。
 
       腸球菌是條件致病菌
    腸球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，以單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀排列，同時(shí)也是兼性厭氧菌，適宜生長(zhǎng)溫度是35℃，大多數(shù)細(xì)菌可在10℃和45℃內(nèi)生長(zhǎng)，其中屎腸球菌和糞腸球菌為引起人類(lèi)疾病的代表菌^[1]。 

腸球菌屬于鏈球菌科，在人類(lèi)等脊椎動(dòng)物腸道內(nèi)生存。作為條件致病菌，既往認(rèn)為腸球菌屬于對(duì)人類(lèi)無(wú)害的共棲菌，但隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，腸球菌的正常生存條件已經(jīng)被改變，引起的感染性疾病在臨床發(fā)病率也不斷增加，尤其對(duì)于存在免疫功能低下、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，腸球菌可引起局部或者全身感染性疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。 

腸球菌雖然是人體腸道內(nèi)正常菌群的一部分，但它環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，對(duì)克林霉素和頭孢菌素類(lèi)等多種抗生素固有耐藥。由于容易在醫(yī)療設(shè)備和物品上定植，腸球菌也是革蘭氏陽(yáng)性菌中僅次于葡萄球菌屬的重要醫(yī)院感染病原菌，其所致感染中最常見(jiàn)的為尿路感染、腹部和盆腔等部位的創(chuàng)傷和外科術(shù)后感染^[2]。 

      益生菌中的腸球菌存在風(fēng)險(xiǎn)？
    隨著廣譜抗菌藥物的濫用及介入性診療手段的廣泛應(yīng)用，腸球菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌。腸球菌是心內(nèi)膜炎、尿路感染 (UTI) 和敗血癥的主要原因，回顧性研究表明，腸球菌是美國(guó)醫(yī)院感染的主要原因，高達(dá)20%-30%，也是全球第二大院內(nèi)感染原因^[3]。

自1980年代以來(lái)，耐抗生素腸球菌是獲得性血流感染（BSI）的主要原因^[4]。在中國(guó)，腸球菌是院內(nèi)BSI常見(jiàn)病因，屎腸球菌是主要病原體（74%），其次是糞腸球菌（20%），院內(nèi)腸球菌感染的30天死亡率高達(dá)24% ^[5]。腸球菌還可引起外科傷口、燒傷創(chuàng)面、皮膚軟組織及骨關(guān)節(jié)感染，對(duì)于老年人和重癥監(jiān)護(hù)室患者，腸球菌還會(huì)引起肺炎。 

腸球菌對(duì)頭孢菌素具有先天耐藥性，不推薦使用氟喹諾酮類(lèi)等常用抗菌藥物。在許多國(guó)家觀察到青霉素和氨基糖苷類(lèi)獲得性耐藥也越來(lái)越高^[6-7]。由于其細(xì)胞壁堅(jiān)厚，腸球菌對(duì)多種抗菌藥物具有固有耐藥。

近年來(lái)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)^[8]。VRE常與住院患者醫(yī)源性感染相關(guān)聯(lián)。VRE耐藥譜廣、易播散且能將耐萬(wàn)古霉素基因轉(zhuǎn)移給其他革蘭氏陽(yáng)性菌，引起個(gè)體的耐藥性增高^[9-10]。醫(yī)院工作人員也可以傳播VRE，因?yàn)榧词乖谙词趾?，VRE還可以在手指上存活約30分鐘^[11]。VER具備毒力，本身又可產(chǎn)生介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的能力，加上它的耐藥性和播散性，對(duì)臨床患者有潛在的危害，造成病情加重甚至危害生命。

2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出：腸球菌正在成為醫(yī)院感染的重要原因，并且分離株對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，其中某些腸球菌菌株顯示出益生菌特性，生產(chǎn)商有責(zé)任證明益生菌菌株在可轉(zhuǎn)移的抗生素耐藥性或其他毒力特性方面都不存在重大風(fēng)險(xiǎn)^[12]。安全性是益生菌的最基本要求。在腸球菌商業(yè)化之前，應(yīng)該對(duì)菌株的安全性進(jìn)行充分研究^[13]。由于很多益生菌在2002年之前就已上市，相關(guān)部門(mén)沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)規(guī)范，目前臨床使用的大量復(fù)方益生菌含有腸球菌，詳見(jiàn)表1。

表1：市售復(fù)方益生菌成分

地衣芽孢桿菌，菌群調(diào)節(jié)大師
    地衣芽孢桿菌是兼性厭氧菌，其繁殖需消耗腸道內(nèi)氧氣，可以快速營(yíng)造腸道低氧環(huán)境，支持腸道優(yōu)勢(shì)菌群（如雙歧桿菌、乳桿菌等）生長(zhǎng)也可抑制好氧致病菌（非優(yōu)勢(shì)菌）生長(zhǎng)，同時(shí)可以直接拮抗致病菌和內(nèi)源性感染的條件致病菌，具備雙向-雙重效應(yīng)^[14]。相比于其他芽孢桿菌，地衣芽孢桿菌能產(chǎn)生地衣素等多種抗菌活性物質(zhì)，以菌治菌，有明確的抑制金葡菌、白色念球菌等致病菌作用，可用于細(xì)菌及真菌引起的急慢性腸炎，腹瀉^[15]，降低腹瀉頻次療效顯著^[16-20]。 

地衣芽孢桿菌進(jìn)入腸道后，一方面起占位性保護(hù)作用，防止病原菌粘附入侵上皮細(xì)胞，另一方面通過(guò)有機(jī)酸等物質(zhì)抑制病原菌的粘附、生長(zhǎng)，發(fā)揮生物屏障作用。另外，地衣芽孢桿菌還可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞非特異性吞噬作用，增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)；在腸道中能夠產(chǎn)生多種維生素（B族維生素、維生素K等），可以增加腸道對(duì)鐵、鈣等微量元素的吸收和利用^[21]。  

雙歧桿菌類(lèi)益生菌需要低溫保存，而地衣芽孢桿菌具有天然的芽孢結(jié)構(gòu)，可常溫保存，在運(yùn)輸、使用和貯備期間能維持活性，同時(shí)芽孢結(jié)構(gòu)耐酸耐鹽，不易被胃酸、膽汁和消化酶滅活^[22]，因此方便在院內(nèi)（藥劑科、庫(kù)房）保存和患者在院外隨身攜帶。不同于雙歧桿菌、乳酸桿菌和枯草桿菌對(duì)所有抗生素敏感，地衣芽孢桿菌對(duì)紅霉素、慶大霉素、氯霉素和一、二代頭孢菌素外的抗生素不敏感，可與大部分抗生素同服^[23]。

京常樂(lè)?地衣芽孢桿菌活菌膠囊富含5億活菌發(fā)揮多重功效，已經(jīng)獲得廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，其特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)可以總結(jié)如下：
1、 雙向-雙重效應(yīng)：拮抗和支持雙向作用，直接拮抗致病菌，又能通過(guò)奪氧效應(yīng)支持益生菌的生長(zhǎng)，進(jìn)而拮抗致病菌；
2、 以菌治菌：產(chǎn)生地衣素等多種抗菌活性物質(zhì)，對(duì)金葡菌，白色念球菌等致病菌有明顯的拮抗作用，可以用于細(xì)菌及真菌引起的急慢性腸炎、腹瀉，也可用于腸道菌群失調(diào)；
3、 屏障效應(yīng)：具有占位性保護(hù)作用，防止病原菌粘附上皮細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生有機(jī)酸等物質(zhì)抑制病原菌的生長(zhǎng)從而發(fā)揮生物屏障效應(yīng)；
4、 免疫及營(yíng)養(yǎng)作用：促進(jìn)巨噬細(xì)胞非特異性吞噬，增加非特異性免疫效應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生多種生物酶和維生素（B族維生素、維生素K等），加強(qiáng)腸道對(duì)鐵、鈣等微量元素的吸收；
5、 安全且使用方便：不含腸球菌等條件致病菌，不會(huì)造成耐藥問(wèn)題；具有天然芽孢結(jié)構(gòu)，可常溫保存、便于攜帶，同時(shí)是國(guó)家基藥、醫(yī)保品種，患者負(fù)擔(dān)低。

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